1. A Cardiomiopatia Periparto é uma condição idiopática com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção <45%) no final da gravidez ou após o parto, quando nenhuma outra causa de insuficiência cardíaca (IC) é encontrada.
2. Nos Estados Unidos, a incidência varia de 1 em 1.000 a 1 em 4.000. Os fatores de risco para Cardiomiopatia Periparto incluem afrodescentes, pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, multíparas e idade materna mais avançada.
3. A etiologia do Cardiomiopatia Periparto é pouco compreendida. Estudos existentes sugerem que é uma doença vascular, desencadeada por alterações hormonais periparto através de produtos da degradação da prolactina e efeitos vasculotóxicos. Estudos genéticos identificaram variantes patogênicas no gene da titina (proteína do miócito responsável pela estrutura e arquitetura dos sarcômeros) em pacientes afetados, apoiando as duas hipóteses.
4. O diagnóstico é frequentemente tardio, pois os sintomas se sobrepõem aos da gravidez normal. A ecocardiografia é necessária para o diagnóstico e o trombo intracardíaco deve ser descartado quando a fração de ejeção (FE) é severamente reduzida devido ao alto risco de tromboembolismo.
5. Os preditores de resultados adversos incluem FE no momento do diagnóstico (FE <30% está associado a piores resultados), afrodescendente, obesidade, pré-eclâmpsia, dilatação ventrículo esquerdo (VE), disfunção sistólica ventricular direita e trombo no VE. A Cardiomiopatia Periparto está associada com maiores taxas de recuperação em comparação com outras formas de IC, podendo ocorrer em até 2 anos.
6. O manejo da paciente com Cardiomiopatia Periparto deve visar a segurança fetal. Durante a gravidez e lactação, os diuréticos de alça, betabloqueadores, digoxina e hidralazina + nitratos podem ser usados. Os inibidores da renina-angiotensina-aldosterona são contraindicados durante a gravidez, mas durante a lactação podem ser usados enalapril, captopril e espironolactona.
7. A anticoagulação é endossada pela American Heart Association quando a FE for < 30% durante o final da gravidez e até 8 semanas após o parto. A varfarina é contraindicada durante a gravidez, mas a heparina de baixo peso molecular pode ser usada. Ambos os agentes estão seguros durante a lactação. Os anticoagulantes orais novos não foram estudados durante a gravidez e são evitados melhor.
8. Atualmente, o papel da bromocriptina como agente terapêutico é experimental. Se utilizada, recomenda-se anticoagulação terapêutica, pois é protrombótica e suprime a lactação.
9. A Cardiomiopatia Periparto é a causa mais comum de choque cardiogênico durante ou logo após a gravidez. O nitroprussiato deve ser evitado devido à possível toxicidade do cianeto, e os resultados podem ser piores com a dobutamina. O suporte mecânico temporário foi usado com sucesso e deve ser considerado uso precoce. O transplante cardíaco nessa população tem sido associado a maiores taxas de rejeição e menor sobrevida.
10. O parto precoce ou a interrupção da gravidez devem ser considerados em caso de instabilidade hemodinâmica. Os pacientes estáveis podem realizar parto por via vaginal a menos se houver razões obstétricas para um parto cesáreo. O risco pós-parto de descompensação deve ser vigiado.
11. Uma vez que a prolactina tem sido implicada na patogênese da Cardiomiopatia Periparto, as diretrizes europeias de 2010 aconselharam a não amamentação. No entanto, um pequeno estudo nos Estados Unidos e dados de um registro observacional sugerem que a amamentação é segura.
12. Os dados sobre o risco de arritmia estão em conflito. É razoável considerar desfibriladores vestíveis (espécie de colete no tórax capaz de desfibrilar diante de uma arritmia maligna) para mulheres com Cardiomiopatia Periparto de início recente e disfunção grave do VE até a recuperação ou até que um cardioversor desfibrilador implantável esteja indicado.
13. A contracepção deve ser discutida assim que possível. Implantes subcutâneos de liberação de progesterona ou dispositivos intrauterinos (DIU de Mirena) são escolhas de primeira linha e estrogênio devem ser evitados.
14. Se a disfunção VE persistir, os medicamentos devem ser continuados indefinidamente. Naqueles com recuperação da função do VE, os dados observacionais disponíveis suportam a terapia contínua indefinidamente. Se os medicamentos para IC forem interrompidos, eles devem ser desmamados de forma gradual com frequentes avaliações clínicas e ecocardiográficas.
15. Deve-se fornecer aconselhamento adequado para pacientes que considerem gravidez adicional. Se a disfunção do VE persistir, as mulheres devem ser orientadas sobre os piores resultados maternos e fetais. Mulheres que se recuperam e passam a ter FE > 50% ainda apresentam um risco aumentado de IC, que pode persistir após a gravidez.
16. Durante as gestações subsequentes, as mulheres com Cardiomiopatia Periparto devem ser acompanhadas de perto com avaliações clínicas em série, ecocardiogramas e níveis de peptídeos natriuréticos do tipo B (BNP) desde antes da contracepção até depois do parto. Inibidores da enzima conversora de angiotensina IECAs), os bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) e antagonistas de aldosterona (AA) devem ser descontinuados antes da concepção e reiniciados após o parto.
Referência: http://www.onlinejacc.org/content/75/2/207
